Katarína Nehézová: Náš typický pacient je diabetik a „tlakař“

Snižování funkce ledvin je zákeřné ve své plíživosti. „Organismus se adaptuje a pacient nehodnotí stoupající nevýkonnost, únavu, nechutenství nebo horší dech při námaze jako něco alarmujícího. Své potíže často přičítají pouze věku,“ upozorňuje nefroložka. Vyšetření stavu funkce ledvin je přitom jednoduché, časově nenáročné a rychlé.

Jaké jsou nejčastější příčiny chronického selhávání ledvin a nakolik lze tomuto onemocnění předcházet?

Vůbec nejčastějšími příčinami jsou vysoký krevní tlak a cukrovka. Této komplikaci obou onemocnění lze předcházet včasnou léčbou a jejich dobrou kompenzací. Rovněž mnoho urologických příčin lze dobře řešit při včasném záchytu. U selhání ledvin v důsledku dědičných nebo autoimunitních onemocnění není prevence v řadě případů možná, ale často lze terminální selhání alespoň oddálit včasnou léčbou. Proto je nyní důraz zejména na preventivní programy, včasný záchyt a rychlé nasazení adekvátní terapie.

Jak vypadá typický pacient, který přichází do nefrologické ambulance, s čím se na vás nejčastěji obrací?

Typický pacient je postarší diabetik nebo hypertonik, který k nám byl odeslán praktickým lékařem, diabetologem nebo kardiologem pro sníženou funkci ledvin nebo nález bílkoviny nebo krve v moči, s žádostí o dovyšetření, sledování a léčbu. Pacienty k nám však posílají i kolegové z jiných specializací, například urologové, a to pro sníženou funkci ledvin v důsledku urologických komplikací, nebo onkologové, neboť protinádorová léčba je často toxická pro ledviny a způsobí jejich poškození. V případě dědičných onemocnění ledvin je v našem sledování i několik generací dané rodiny. Nemalá je rovněž skupina pacientů, kteří se do našeho sledování dostanou po náhlém akutním selhání ledvin, jež přechodně vyžadovalo dialyzační léčbu, ale naštěstí se funkce ledvin upravila do takové míry, že dialýza již není nutná, ale snížená funkce ledvin do určité míry přetrvává, takže vyžadují pečlivé sledování a léčbu.

Jak probíhá první vyšetření?

Konkrétní lékařské postupy závisejí na důvodu, proč k nám pacient byl odeslán. K rutinním úkonům patří odebrání anamnézy a vyhodnocení laboratorních výsledků krve, moče, nálezu na ultrazvukovém vyšetření ledvin, vše v kontextu s historií a dosavadní léčbou. Neméně důležité jsou také konzultace se samotnými pacienty. V rámci edukace laicky vysvětlujeme, jak ledviny fungují, jak dochází k očišťování, jaké metody používáme k hodnocení funkce ledvin. Podle stadia onemocnění pak dále probíráme konkrétní plán. Se všemi probíráme dostupné možnosti, jak co nejvíce zpomalit progresi jejich onemocnění – režimová opatření, ale i medikamentózní možnosti, které se nám v poslední době významně rozšířily. V případě pokročilého onemocnění, kdy je nutný rozhovor o možnostech náhrady funkce ledvin, probíráme již výše zmíněné možnosti v procesu sdíleného rozhodování. Proces přijetí diagnózy selhání ledvin je náročný, pacienti často potřebují čas, aby se smířili s nutností náhrady funkce ledvin a přemýšleli, jak to bude, až jejich ledviny nebudou pracovat dostatečně. Do těchto rozhovorů pak zapojujeme i další členy rodiny, zejména v případě volby domácích metod.

V posledních letech je na vzestupu trend domácí dialýzy. Kolik lidí tuto možnost v Česku využívá?

Ve srovnání s celkovým počtem pacientů, kteří dialyzační léčbu potřebují, jsou počty pacientů na domácích metodách nadále nízké, tvoří dohromady asi šest procent všech dialyzovaných pacientů. V posledních letech je nicméně patrný stoupající trend, zájem i informovanost významně rostou.

Jak to vlastně probíhá? To si opravdu lidé mohou sami doma nechat vyčistit krev?

Ano. V domácím prostředí lze provést hemodialýzu i dialýzu peritoneální. U břišní neboli peritoneální dialýzy se dialyzační roztok napouští zavedeným katétrem do břišní dutiny, ponechává se tam několik hodin. Pobřišnice, což je blána pokrývající břišní orgány, v tomto případě funguje jako dialyzační membrána mezi krví a roztokem napuštěným v břišní dutině. Po pár hodinách se dialyzační roztok nasycený odpadními látkami a přebytečnou vodou z břišní dutiny vypouští a následně je do ní přivedena nová dávka čistého roztoku. Tyto ruční výměny, které zaberou zhruba 20 až 30 minut, provádí pacient čtyřikrát až pětkrát denně v intervalech asi čtyř hodin přes den, v noci je pak prodleva delší. Při hemodialýze probíhá očišťování krve prostřednictvím dialyzačního přístroje neboli „umělé ledviny“[AP1] , a to pomocí dialyzátoru. V průběhu procedury dochází k přesunu látek a přebytečné vody z krve do dialyzačního roztoku. Jedna dialyzační procedura trvá od tří do pěti hodin. V případě, že je prováděna na dialyzačním středisku, je spíše delší, v domácím režimu ale naopak probíhají častěji, díky čemuž dochází k menším výkyvům ve vnitřním prostředí organismu.

Jaké jsou výhody a nevýhody jednotlivých řešení?

Břišní dialýza je vhodná jako první metoda náhrady funkce ledvin i jako přemostění doby čekání na transplantaci. Díky nepřetržitému očišťování krve a odvádění přebytečné tekutiny lépe napodobuje činnost zdravých ledvin, a vnitřní prostředí je tak stabilnější. Kapacita pobřišnice jako dialyzační membrány je nicméně omezená a postupně ztrácí potřebné filtrační vlastnosti. Dalším úskalím je riziko zánětu pobřišnice kvůli zavlečení infekce. Peritoneální dialýza proto vyžaduje dodržování velmi přísných hygienických opatření. Zánět totiž nejenže vyžaduje antibiotickou léčbu, ale může také urychlit ztrátu dialyzační funkce pobřišnice. V případě domácí hemodialýzy je stejně jako u peritoneálních procedur velkou výhodou možnost přizpůsobení rozpisu dialýzy životnímu stylu pacienta. Ten si může proceduru načasovat tak, aby se lidé mohli nerušeně věnovat práci, rodině nebo koníčkům včetně soustavné práce na zahrádce nebo výletů. Dialýza je zkrátka přizpůsobena životu, ne naopak.

Musí u domácí dialýzy asistovat lékař?

Lékař neasistuje, pacient provádí léčbu sám, případně za pomoci pečující osoby. Sestra i lékař jsou samozřejmě k dispozici pro potřebu konzultace, v případě, že pacient provádí dialýzu pomocí přístroje, je k dispozici nepřetržitá hotlinka pro řešení jakýchkoli technických komplikací v průběhu procedur. Jednou do měsíce pak pacienti na domácí dialýze absolvují laboratorní odběry a následnou klinickou kontrolu lékařem v dialyzačním středisku.

Jak velký prostor dialyzační přístroj a případně doplňky zaberou? Je třeba mít k tomu doma samostatný prostor, místnost?

V případě přístrojových metod je potřeba počítat s prostorem pro přístroj, u domácí hemodialýzy pak s instalací malé vodárny. Samotné přístroje příliš prostoru nezabírají. U peritoneální dialýzy je nutno počítat se skladovacím prostorem pro krabice, ve kterých jsou dodávány vaky s dialyzačním roztokem. Dialýza se samozřejmě musí provádět v klidné a čisté místnosti, kam je kvůli infekci zamezen přístup domácích zvířat.

Předchází domácí dialýze nějaké školení, odborné předání instrukcí pacientovi?

Vždy. Délka proškolení je různá a musí být přizpůsobena potřebám pacienta. Zásadní roli v něm hraje zajištění bezpečnosti při léčbě. Pacient se v průběhu školení postupně osamostatňuje, až je zcela připraven převzít odpovědnost za svoji léčbu. Školení se ve většině případů účastní i rodinný příslušník, případně jiná pečující osoba.

Asi přízemní otázka, ale: Kdo za přístroj nese zodpovědnost? Řeší se otázka pojištění? Přístroj je v pronájmu, nebo si ho pacient musí koupit?

Přístroj je pacientovi po dobu trvání domácí dialyzační léčby zapůjčen, zůstává ale ve vlastnictví společnosti Fresenius Medical Care. Pacient je řádně zaškolen o užívání přístroje a odpovídá za jeho správné používání podle návodu. Pacientům se pro případ poškození přístroje nenadálými událostmi, jako je například vytopení bytu, doporučuje mít pojištěnou domácnost.

Co vás vlastně přivedlo ke studiu medicíny a proč jste se rozhodla právě pro obor nefrologie?

Volba studia medicíny byla tak nějak přirozená, na gymnáziu mě bavila biologie i chemie, v podstatě jsem si nedovedla představit, co jiného bych dělala. K nefrologii jsem se pak dostala vlastně náhodou. Po promoci jsem nastoupila na interní oddělení, specializaci v rámci interních oborů jsem ale zatím vybranou neměla. Krátce poté se mi naskytla příležitost nastoupit na dialyzační středisko společnosti Fresenius Medical Care, této příležitosti jsem využila. Mým mentorem v začátcích byl profesor Rychlík, v té době primář střediska na Vinohradech, kam jsem nastoupila. Ten mě naučil mnohému včetně důležitosti komplexního přístupu k našim nefrologickým pacientům, pro který je důležité udržovat si přehled o doporučených postupech a nových léčebných možnostech i v jiných specializacích. Nefrologie je krásný, zajímavý obor. Zahrnuje nejen dlouhodobou péči o pacienty s chronickým onemocněním ledvin, která se měří na roky i desítky let, ale také urgentní medicínu, kdy je třeba s maximální rychlostí řešit případy akutního selhávání ledvin. Tyto závažné stavy mohou vznikat z mnoha příčin, například v důsledku zánětů, dehydratace, ale i po velkém fyzickém vypětí či v důsledku otrav houbami. V mnoha případech se podaří funkci ledvin zcela nebo dostatečně obnovit a pacienti se vracejí domů uzdravení. Velmi povzbudivé jsou také chvíle, kdy se pacienty s chronickým selháním ledvin podaří dovést k úspěšné transplantaci.

Jak se obor za poslední roky proměnil?

Mám pocit, jako by se v posledních pár letech nefrologie znovu nadechla. Po dlouhé době máme k dispozici nové léky s prokázaným nefroprotektivním účinkem – glifloziny, finerenon, případně GLP1-AR. Jsou to léky, které ještě více upevňují multioborovou spolupráci, protože mají jak metabolické, tak kardioprotektivní a nefroprotektivní účinky. A samozřejmě platí, že čím dříve se nasadí, tím lépe. V tom vidím budoucnost nejen nefrologie, ale i dalších oborů – v prevenci, časném záchytu, multioborové spolupráci, aby tato moderní léčba mohla být zahájena co nejdříve.

Léčba chronického onemocnění ledvin je psychicky i fyzicky náročná, ať už jde o dodržování životosprávy, nebo samotnou časově náročnou dialýzu. Co z vaší zkušenosti nejvíce pomáhá pacientům k udržení psychické pohody?

Pro pacienty je důležité si co nejdéle udržet schopnost sebeobsluhy, nezávislosti. Dokud zůstávají aktivní, žijí svůj normální život, lépe snášejí i zátěž dlouhodobé léčby, jakou dialýza bezpochyby je. Proto se snažíme nabízet domácí dialyzační metody – pacienti na domácí terapii mají možnost udržet si nezávislost na dialyzačním středisku a zdravotnickém personálu. Protože k oblíbeným způsobům relaxace patří také cestování, nabízíme našim pacientům možnost prázdninové dialýzy – dialyzovaní pacienti se tak mohou vydat na dovolenou po Česku i po světě.

Vaše profese klade zátěž i na vás. Jak relaxujete a co vám pomáhá „dobíjet baterky“?

Pracovně jsem opravdu hodně vytížená, na relax nezbývá moc času. O to více si užívám čas strávený s rodinou. Máme velkou zahradu, zahradničení mě baví a fyzická námaha mi pomáhá odpočinout si po psychicky náročném dni. Snažím se hýbat, na kolektivní sporty nebo skupinové hodiny ale ve svém nabitém programu nenajdu prostor, a tak cvičím alespoň doma.

Zmínila jste důležitost prevence. Jak by měla vypadat správná péče o ledviny v každodenním životě a existují nějaké varovné signály, které bychom neměli přehlížet?

Principy zdravého životního stylu platí i v prevenci onemocnění ledvin – nekouřit, omezit příjem alkoholu, smažených, tučných jídel, fastfoodu, konzervantů, soli a naopak zvýšit příjem ovoce, zeleniny, ryb, luštěnin a přiblížit se středomořským dietním návykům. Důležitý je přiměřený příjem tekutin odpovídající ročnímu období, fyzické aktivitě i celkovému zdravotnímu stavu. Zásadní je dobrá kontrola krevního tlaku, v případě onemocnění cukrovkou její výborná kompenzace. Snížená funkce ledvin se bohužel neprojevuje jedním konkrétním příznakem, jako to bývá u některých jiných nemocí. Zejména v případě pozvolna klesající funkce ledvin se na postupnou změnu organismus adaptuje a pacient nehodnotí stoupající nevýkonnost, únavu, nechutenství nebo horší dech při námaze jako něco alarmujícího. Své potíže často přičítají pouze věku. Všechny uvedené příznaky jsou v podstatě důsledkem hromadění odpadních látek v těle. Toxiny, které měly být vyloučeny ledvinami, zůstávají v těle a negativně působí na řadu orgánů. Pro odhalení klesající funkce ledvin jsou zásadní preventivní prohlídky u praktického lékaře. Při těch se mezi jiným provede odběr krve a moči – to stačí pro záchyt jakékoli ledvinné patologie. Například u diabetiků a pacientů s kardiovaskulárním onemocněním by mělo být vyšetření funkce ledvin a močového nálezu pro přítomnost bílkoviny prováděno ke zhodnocení rizika postižení ledvin pravidelně.

Co byste vzkázala lidem, kteří se třeba necítí zcela dobře, ale z vyšetření ledvin mají obavy?

Vyšetření stavu funkce ledvin je jednoduché, časově nenáročné a rychlé – vyžaduje pouze odběr vzorku krve, kdy je současně možnost vyšetřit i jiné orgánové systémy, a ranní moči. Základní vyšetření se provádí v ordinacích praktických lékařů, případně jiných specializací, pokud onemocnění ledvin je možnou komplikací základního onemocnění. V případě nálezu vyžadujícího další vyšetření nebo řešení je pak pacient odeslán k nám, nefrologům.

 KATARÍNA NEHÉZOVÁ

Lékařka a ředitelka společnosti Fresenius Medical Care. Ve společnosti působí již od roku 2007, nejdříve na středisku v Praze-Vinohradech, následně se v roce 2017 podílela na zahájení činnosti Dialyzačního střediska v Nymburku. Sedm let pracovala jako primářka Dialyzačního střediska Fresenius Medical Care v Mělníku.

Už to není osudový verdikt

Před 80 lety představovalo selhání ledvin, ať už akutní, nebo chronické, onemocnění se stoprocentně fatálním průběhem.

Naděje na léčbu svitla v roce 1945, kdy byla provedena první úspěšná hemodialýza, tedy čištění krve s pomocí filtračního přístroje. O rok později měla zdařilou premiéru peritoneální dialýza, kdy se krev čistí uvnitř těla s využitím pobřišnice, která funguje jako filtr. V roce 1955 pak proběhla první hemodialýza v tehdejším Československu – stalo se tak v pražské Všeobecné fakultní nemocnici.

Do poloviny padesátých let spadá také první úspěšná transplantace ledviny ve světě a již v roce 1961 tento typ zákroku provedlo jako první v republice pracoviště v Hradci Králové. Příjemcem tehdy byla dívenka z Košic, které ledvinu darovala její matka.

Transplantace ledviny, ideálně od živého dárce, zůstává dodnes nejúčinnější metodou náhrady funkce ledvin. Počet pacientů s ledvinným selháním, kteří takový zákrok mohou podstoupit, je ale z různých příčin omezený. Řešení pro ně představují oba zmiňované typy dialýzy, hemodialýza i dialýza peritoneální. A oba způsoby dnes lze provozovat v domácím prostředí.