V havlíčkobrodské nemocnici zemřelo kvůli špatnému zdravotnickému postupu 11 lidí. Deset pacientů připravil o život lék heparin, v jednom případě byla příčina jiná. Zjistila to znalecká komise, kterou zřídil ministr zdravotnictví Tomáš Julínek (ODS). Ministerstvo podalo 11 trestních oznámení na neznámého pachatele. Julínek to v úterý řekl novinářům.
Šetření ministr zahájil kvůli Petru Zelenkovi, který podával pacientům v nemocnici lék heparin. Policie ho obvinila z vraždy osmi lidí a z pokusu o vraždu devíti dalších, k těmto činům se Zelenka přiznal. V případě prokázání viny mu hrozí doživotní trest. Jeho obhájce Jan Herout chce obhajobu postavit na tom, že Zelenka je duševně nemocný a nemohl prý ovládnout nutkání podat heparin.
Ministerská komise prověřila 382 případů pacientů, s nimiž Zelenka přišel do styku v době svého působení v havlíčkobrodské nemocnici, tedy v letech 1999 až 2006. K sedmnácti případům, které prověřuje policie, komise přidala ještě dalších pět, které jí připadaly podezřelé.
Podle náměstkyně ministra zdravotnictví Markéty Hellerové odborníci nakonec usoudili, že ve třech z těchto 22 podezřelých případů zdravotníci postupovali správně, v 19 byl medicínský postup nesprávný. Kromě toho podle náměstkyně ve 20 případech z 22 komise vyslovila podezření na nesprávné podávání léků. "S největší pravděpodobností to byl ve většině případů heparin, v jednom případě vyslovila komise důvodné podezření na neoprávněné podávání inzulínu," uvedla Hellerová.
Podle ní v deseti případech existuje souvislost mezi podáním heparinu, který omezuje srážlivost krve, a smrtí pacientů, kteří zemřeli na krvácení. V jedenáctém případě smrti byla příčina jiná, dodala náměstkyně. Ve zbylých osmi případech nedošlo kvůli chybnému léčebnému postupu k úmrtí nebo poškození zdraví pacienta, ale jen k prodloužení léčby.
Ministr viní management nemocnice
Ministr Tomáš Julínek uvedl, že zjištění komise předal policii a dá je také hejtmanu kraje Vysočina, aby z nich vyvodil důsledky. Poznamenal, že kdyby se něco podobného jako v Havlíčkově Brodě stalo v nemocnici řízené ministerstvem, "přijde tam o hlavu management". Ministr připomněl, že komise nezjišťovala vinu či nevinu Zelenky, to je úkol policie. Posuzovala, zda zdravotnické zařízení postupovalo správně.
Nový ředitel havlíčkobrodské nemocnice Vít Kaňkovský nevyloučil, že by po prostudování zprávy znalecké komise mohl zvážit své odstoupení z funkce. V době "heparinových vražd" totiž v nemocnici působil ve funkci náměstka pro léčebnou péči. Zprávu ale nemá k dispozici a neví, v jakých dalších případech nemocnice pochybila. Odmítl spekulovat, kdo by se mohl na dalších neoprávněných léčebných postupech vedoucích k poškození pacientů podílet. "Ministerská komise, pokud vím, neoznačila žádnou konkrétní osobu, která by pochybila. Podala podnět na stíhání neznámého pachatele," řekl. Pochybení další konkrétní osoby nezjistil ani krajský audit, který se zabýval systémovými opatřeními na zvýšení bezpečnosti.
Náměstek hejtmana Pavel Hájek řekl, že vedení nemocnice i zřizovatel, kterým je kraj Vysočina, se k výsledkům šetření znalecké komise podrobněji vyjádří až po prostudování písemné zprávy, kterou dosud nemají k dispozici. Nicméně na základě šetření vlastní krajské komise už kraj přijal opatření, která zvýší bezpečnost pacientů a kvalitu péče ve všech pěti nemocnicích kraje, uvedl náměstek.
Komise podle ministra Julínka nejčastěji shledala chyby při výběru diagnostických možností. V nemocnici nefungovala spolupráce mezi medicínskými obory, případně nebyla zachycena v dokumentaci. "Úroveň zdravotnické dokumentace byla velmi nízká," podotkl Julínek. Chyběl i vnitřní předpis, jak postupovat při mimořádných událostech.
"Tento tragický případ je obrovským apelem na ostatní zdravotnická zařízení. Svým způsobem doložil, že ve zdravotnictví není vše, jak by mělo být," řekl ministr. Situace v Havlíčkově Brodě není ojedinělá. "Pokud chcete závěr, zda se dalo zabránit od samého začátku takovému postupu, tak se dá konstatovat, že nedalo. Tady je otázkou, kdy mohla nemocnice na tuto zvláštní situaci zareagovat," dodal ministr.
"Minimalizovat neúmyslné chyby personálu by měly nemocnice získáním národního stupně akreditované bezpečnosti. Příprava na akreditaci už začala," podotkl uvedl náměstek hejtmana Hájek. Ředitelé nemocnic pravidelně informují kraj o situaci ve svém zařízení. Vstupní pohovory zdravotníků, zejména na oddělení ARO a interny, se rozšířily o psychologické testy. Žadatelé musejí dokládat pracovní posudek. V nemocnicích jsou pravidelná školení sesterských týmů v zacházení s léčebnými přípravky a intenzivní kontrola spotřeby léčiv.
Julínek řekl, že doporučí odborné společnosti, aby vypracovala standardy léčení krvácivých stavů v intenzívní medicíně. Zavede v nemocnicích systém hlášení mimořádných událostí a důsledné kontroly zdravotnické dokumentace. Kvalitu a bezpečnost v nemocnicích by měly zvýšit akreditace.
Foto: Tomáš Nosil
