Dobré rady
Jak zatočit s bolestí bez léků, radí doktor
26.08.2017 05:30 Rozhovor
Snaha potlačit píchání v kříži, třeštění hlavy nebo třeba bolest v kolenou je stará jako lidstvo samo. Nikdy však nebyla tak urputná. "Populace měkne. Sebemenší bolest dnes platí za nežádoucí diskomfort," říká vedoucí Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů Fakultní nemocnice v Motole Jiří Kozák. Nadužívání volně dostupných analgetik přitom podle něho ve světě zabíjí ve velkém.
Některé ženy s oblibou říkají, že kdo nezažil porod, neví, co je bolest. Co podle vás bolí nejvíce?
To je těžké říci. Bolest je subjektivní prožitek a nedá se izolovat od psychiky. Někoho intenzivně bolí něco, co by jiný považoval za legraci. Nicméně hodně "hnusná" bývá bolest neuropatická, která vzniká v důsledku postižení nervového systému. Třeba po pásovém oparu můžete mít v některých případech postherpetickou neuralgii, která se projevuje i extrémním pálením kůže a její zvýšenou citlivostí. Pacienti se jí vůbec nemohou dotknout, často nesnesou ani oděv, tak si v místech postižení různě vystřihávají díry v oblečení.
Těm asi obyčejný brufen nezabere...
Neuropatická bolest se tlumí velmi složitě. Kromě různých farmak včetně opioidů se používají třeba náplasti s lokálním anestetikem, nebo dokonce s extraktem z pálivých papriček kapsaicinem ve vysoké koncentraci.
A to pacient nevyskočí z kůže?
Kdyby si takový extrakt aplikoval na kůži jen tak, šíleně by ho to pálilo. Místo musíme nejprve umrtvit. Pak mu třeba na půl hodiny nalepíme tu náplast. Kapsaicin utlumí nervová zakončení, kvůli kterým vnímáme bolest. Člověku to může pomoci na několik měsíců, někdy i napořád.
Co když se pálivými papričkami budu cpát? Uleví se mi?
Říká se, že častá konzumace pálivých jídel působí v tomto ohledu preventivně. V Maďarsku a u některých národů střední Afriky, kde papričky přidávají prakticky do všeho, je údajně menší výskyt chronických bolestí.
Když už jsme u těch přírodních léčiv, může člověku skutečně pomoci i dnes tak populární konopí?
U některých onemocnění mají kanabinoidy prokazatelně pozitivní účinek. Není pochyb ani o tom, že dokážou ovlivnit také chronickou bolest. Medicínsky s nimi ale zatím nemůžeme běžně pracovat, protože se stále ještě dolaďují pravidla preskripce. Lidé si tak konopí přidávají třeba do různých potravin, například do karbanátků, a mažou si ho na chleba, což se může minout účinkem, nebo dokonce pacientovi ublížit. Není totiž jasná dávka, kterou používají.
Jaký druh bolesti dnes lidi v Česku trápí nejčastěji?
Největším problémem jsou celosvětově bolesti zad. Někdy se tvrdí, že jich neustále přibývá. Podle mě to není tak jednoznačné. V minulosti, kdy větší poměr populace pracoval fyzicky, záda jistě také trápila kdekoho. Dnes mají ale lidé jiný přístup k bolesti. Je to nežádoucí diskomfort, proti kterému hledají rychlé řešení, a upínají se proto k farmakoterapii. Píchne nás v zádech, a hned si lupneme prášek.
Nejlépe podle vlastního výběru...
Přesně tak. Volně prodejných nesteroidních antirevmatik (do této skupiny léků patří například ibuprofen, pozn. red.) neustále přibývá. A z toho jako lékař rozhodně nejsem nadšený. V nadhraničních dávkách jde totiž o velmi rizikové léky. Mohou třeba dosti rychle způsobit krvácení ze žaludku. V USA je v každé drogerii k dostání ještě větší výběr těchto medikamentů. A také tam v přímé souvislosti s nadužíváním nesteroidních antirevmatik umírá nejvíc lidí na světě.
Problémů se zády podle vás nijak dramaticky nepřibývá. Je nějaký druh bolesti v dnešní době na vzestupu?
Vídáme více tlakových neboli tenzních bolestí hlavy. Ty mají kontinuální charakter a často souvisejí se stresem, špatným držením páteře nebo přetížením. Nejde však o migrény. Lidé dnes mají tendenci označovat tímto termínem prakticky všechny nepříjemné pocity spojené s hlavou. Migrény však mají svá jasná diagnostická pravidla.
Muži si na migrény moc nestěžují. Jde o doménu žen?
V dětství jimi častěji trpí chlapci. Kolem puberty se to začíná obracet a v dospělém věku tento problém trápí dvakrát častěji ženy než muže.
Snášejí obě pohlaví bolest stejně?
Je experimentálně prokázáno, že ženy mají nižší práh bolesti než muži. Jsou na ni tedy citlivější. Ale není to tak jednoduché. Dlouhodobě totiž zase dámy bolest snášejí lépe. Když něco déle trápí muže, daleko dříve se u něho objeví bolestivé chování, kde dominuje depresivita. Každý zná pověstnou chlapskou rýmičku.
Čím to je?
Určitá "výdrž" je ženám dána vývojově i hormonálně. Na rozdíl od mužů se během života setkávají s takzvanou fyziologickou bolestí. Například během menstruace nebo při porodu. Tehdy se jim vyplavují ženské hormony, které působí i na endogenní opioidy. To jsou látky podobné opiu, díky nimž bolest zvládají lépe.
Liší se její vnímání i v závislosti na etniku? Bolí třeba zlomená ruka Eskymáka stejně jako Evropana?
Říká se, že Asiaté pociťují bolest principiálně jinak. Hispánci jsou zase hodně agitovaní, trochu hysteričtí, takže mají nižší prahy bolesti. Většinou se ale na těchto rozdílech podepsal hlavně kulturní vývoj.
Na začátku jste zmínil, že prožívání bolesti je subjektivní. Dá se nějak exaktně změřit?
Na určování prahu bolesti existují různé metody neboli pain testery. Mezi ty nejjednodušší patří tepelné algometry, kdy pacientovi přikládáme na specifické místo sondu, která zvyšuje svou teplotu. Když už je to pro něho bolestivé, zmáčkne tlačítko a my tím určíme výši jeho prahu. Používá se i klasický tonometr, kdy nafukujeme manžetu, která vyvíjí tlak na ruku nemocného, dokud nereaguje bolestivě. U akutních stavů však pacienti běžně hodnotí intenzitu svého trápení sami pomocí vizuální analogové nebo číselné škály.
Můžete to rozvést?
Nemocný vyznačí míru své nepohody na deseticentimetrové úsečce, kdy nula znamená, že nemá žádný problém, a desítka stav na vyskočení z okna. Takto si to dovede představit skoro každý. Nebo nám prostě jenom řekne číslo od jedničky do pětky, eventuálně desítky, které nejlépe odpovídá intenzitě jeho obtíží.
A vy mu prostě věříte...
V našem oboru platí heslo Důvěřuj, ale prověřuj. Pro některé chronické pacienty totiž může bolest představovat náplň života, používají ji i účelově, třeba k vymáhání určitých výhod v rodině nebo na úřadech, aby získali pracovní úlevy. Ti samozřejmě své problémy popisují zavádějícím způsobem. Kromě nejrůznějších vyšetření tedy musíme člověka odhadnout také osobnostně. I proto máme v týmu zkušené algeziology (odborníky na léčbu bolesti, pozn. red.), neurologa i psycholožku.
Mění se naše vnímání bolesti v průběhu života?
Je prokázáno, že určité nervy zodpovědné za vedení bolesti degenerují s věkem. Starší lidé tedy často mívají vyšší práh bolesti. Bolest také dokáže potlačit akutní stres. Například když matka havaruje, postará se okamžitě o své děti. Až pak se třeba zjistí, že má zlomenou nohu. Ten stres, při kterém se také vyplavují již zmiňované endogenní opioidy, ji ale ovlivnil do takové míry, že to vůbec necítila. Přechodně se tedy zvýšil její práh bolesti.
Bavili jsme se o tom, co bolí nejvíce. Které části těla nás naopak v tomto ohledu nikdy trýznit nebudou?
Logicky ty, kde nemáme nervová zakončení, třeba nehty. Ale není to tak jednoduché. Když si třeba zlomíte kost, bolí vás hlavně její obal. Vnitřek ne. A podobně je to u vnitřních orgánů. Třeba vlastní tkáně jater nebo plic nás trápit nebudou. Bolí jenom jejich obal, kde je hodně struktur vnímavých na bolest. Paradoxní je, že bolet mohou i části těla, o které jsme přišli.
Třeba amputovaná noha...
Přesně tak. V těchto případech jsou takzvané fantomové bolesti dokonce nejčastější. A jelikož amputací dolních končetin v důsledku diabetických gangrén nebo úrazů je dnes poměrně dost, nejsou nijak výjimečné. Tuto bolest prožívají i lidé, kteří přišli třeba o ruku, prst. Dokonce ji popisují i pacienti po extrakci zubu nebo odnětí vnitřního orgánu.
Čím si to vysvětlujete?
Stále se úplně přesně neví, co za to může. Pravděpodobně je to však dáno centrálně, mozkem. Ten má určitou databázi, která eviduje končetiny a orgány. Když něco "ušmiknete", mozek to nechce akceptovat. Jedním z moderních způsobů léčby fantomové bolesti je zrcadlová terapie. Když třeba pacientovi chybí ruka, postavíme před něho zrcadlo tak, aby jej měl kolmo k tělu. Nasměruje se na končetinu, která mu zbyla, a on v zrcadle vidí její odraz na místě té již neexistující. A díky tomu si fixuje její obraz v mozku. Laicky řečeno, snažíme se vlastně přemluvit mozek, aby ho ta chybějící ruka přestala trápit.
Dá se říci, že je nějaká bolest prospěšná?
Většinou je to ta akutní, která upozorňuje na možné poškození organismu, chrání naše zdraví. Díky ní ucukneme, když sáhneme na plotnu. Chronická bolest pak absolutně žádný pozitivní význam pro člověka nemá. To je kategorie sama o sobě. Nejde vlastně o příznak, ale o nemoc jako takovou.
A jak se pozná?
Podle mezinárodních kritérií jde o takovou, která trvá alespoň tři až šest měsíců. Někteří lidé ale jeví známky chronifikace už po dvou týdnech. Začne se u nich projevovat bolestivé chování, jsou depresivní. Čím déle jejich obtíže trvají, tím více psychických problémů se nabaluje. Často pak psychická komponenta převládne nad somatickou příčinou. Takové lidi někdy bolesti zbaví kvalitní psychoterapie nebo antidepresiva, která mají sama o sobě analgetický účinek.
Antidepresiva, konopí, papričky nebo obyčejné zrcadlo. Čím ještě moderní medicína léčí bolestivé stavy?
Například pomocí různých neuromodulačních metod, které využívají elektrický proud. Třeba při bolestech zad zavádíme v lokální anestezii do epidurálního prostoru páteře elektrodu. Pod kůži na břichu pak pacientovi implantujeme krabičku, která vydává elektrické impulsy. A tu si může sám ovládat.
Zádům pomůže, když jimi projede proud?
Ty impulsy člověk vnímá jako příjemné brnění, které má jeho bolest překrýt. Upozorňuji ale, že toto řešení není pro každého, komu louplo v zádech na volejbale. Pacient na to musí být přesně indikován. Bývají to lidé třeba po pěti operacích páteře, u kterých už se vyzkoušela veškerá farmakoterapie.
Jak lidé bojovali s třeštěním hlavy nebo pícháním v kolenou v minulosti?
Snahy o tlumení bolesti zachycují už babylonské hliněné destičky nebo egyptské papyry. Egypťané věřili, že bolest způsobují duchové mrtvých, kteří vstupují do těla nemocného nosními a ušními otvory. Vyvolávali tak u nich kašel, zvracení, vyprazdňování. Od bolestí hlavy si snažili pomoci i trepanací, tedy proražením lebky, o čemž svědčí archeologické nálezy.
Odvážná metoda...
Těch kuriozit najdeme samozřejmě více. Za předchůdce dnešní elektroterapie v léčbě bolesti se dá považovat přikládání elektrických nilských ryb na bolestivou oblast. I to zkoušeli už staří Egypťané. Historicky nejdůležitějším analgetikem je ale alkohol. Obrovskou tradici má také šťáva z nezralých makovic. Třeba středověká anestezie opiem vypadala tak, že se tento výluh nakapal na mořskou houbu, která se dala nemocnému na obličej. Částečně mu to steklo do nosu a zčásti opium vdechoval.
Občas někde píchá nebo tlačí každého. Kdy by se však člověk měl začít obávat?
Když jde o bolest novou, pro dotyčného dosud neznámou, která trvá více dní, neustále se rozšiřuje a běžná analgetika na ni nezabírají. To by se měl člověk rozhodně vypravit k lékaři.
Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph. D. (62) Vystudoval dětské lékařství na Univerzitě Karlově v Praze. Je atestovaný anesteziolog a algeziolog. Působí jako vedoucí Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů v FN Motol, které také založil. Léčbě bolesti se věnuje bezmála čtvrt století. Zaměřuje se hlavně na bolesti chronické a na neuromodulační metody jejich léčby. |
Diskuse
Diskuze u článků starších půl roku z důvodu neaktuálnosti již nezobrazujeme. Vaše redakce.