Moderní medicína dokáže prodlužovat život, ale ne vždy přináší úlevu od bolesti. „Řada pacientů zbytečně a nelidsky trpí,“ říká lékař ŠTĚPÁN BEJVANČICKÝ ze společnosti mediGram, jenž se léčbě bolesti věnuje přes třicet let. Upozorňuje, že léčebné konopí může být pro část pacientů účinnou a bezpečnou cestou ke zlepšení kvality života. Přesto zůstává v praxi stále hůře dostupné, než by mohlo.
Po promoci jste nastoupil na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Co vás tehdy přivedlo právě k anesteziologii?
Jistým způsobem to byla trochu kuriózní situace. V předrevoluční době bylo prakticky nemožné získat místo ve fakultní nemocnici bez známostí či protekce. V Plzni jsem měl manželku i malé dítě a tehdy byla k dispozici pouze dvě volná místa – na ARO a na patologii, což byly v té době poměrně neatraktivní obory. Rozhodl jsem se proto pro anesteziologii, a jak se ukázalo, byla to šťastná volba. Nikdy jsem nelitoval.
Jak dlouho na ARO pracujete?
Teď už to bude přes 40 let.
Co bylo impulzem, že jste se začal více zaměřovat na algeziologii a paliativní medicínu?
Vždy jsem měl a stále mám rád nové výzvy. Právě proto mě další profesní možnosti, jako je léčba bolesti, přirozeně přivedly také k paliativní medicíně.
Pracoval jste v hospici. Co vás tam zavedlo a ovlivnila vás tato práce v pohledu na kvalitu života pacientů a možnosti tlumení bolesti?
V Plzni už tehdy fungoval kamenný hospic, a tak jsme se spolu se skupinou nadšených sestřiček pustili také do péče o pacienty v domácím prostředí formou mobilního hospice. Přestože to pro nás znamenalo práci navíc, právě vděčnost pacientů a jejich rodin mi přinášela největší profesní i lidské uspokojení. Většina rodin, které pečovaly o své blízké až do poslední chvíle, byli úžasní lidé. O to smutnější je, kolik možností dnes medicína nabízí v oblasti léčby bolesti a tišení utrpení a jak nedostatečně jsou v praxi využívány. Je velmi bolestné vidět, že i v současnosti řada pacientů zbytečně a nelidsky trpí, aniž by se jim dostalo odpovídající pomoci.
Hrála ve vašem rozhodnutí věnovat se léčbě bolesti a později i léčebnému konopí roli nějaká osobní zkušenost nebo silné setkání s utrpením pacienta?
Ano, sehrála. S těžce nemocnými a jejich utrpením jsem se nesetkával jen u pacientů, ale i ve vlastní rodině při péči o své rodiče.
Kdy jste se poprvé setkal s myšlenkou využití konopí v medicíně? Byl to odborný podnět, nebo konkrétní příběh pacienta?
Poprvé jsem tuto možnost vnímal hlavně jako odborný impulz. Léčbě bolesti se věnuji přibližně třicet let a za tu dobu vidím, že pokrok v tomto oboru je ve srovnání s jinými oblastmi medicíny stále poměrně omezený. Nových léků proti bolesti přibývá jen velmi málo. I proto jsme léčebné konopí přijali s velkým zájmem – spíše jako renesanci jedné léčebné možnosti než jako úplnou novinku.
Vzpomínáte si na moment nebo případ, který vás definitivně přesvědčil, že konopná léčba má v moderní medicíně své místo?
Vzpomínám si na jednu z prvních pacientek, kterou máme v péči dodnes. Byla to mladá, asi třicetiletá žena s Ehlers-Danlosovým syndromem, tedy onemocněním pojivové tkáně, které se mimo jiné projevuje opakovanými luxacemi kloubů a velmi silnou, obtížně zvládnutelnou bolestí. Měla za sebou prakticky všechny dostupné možnosti tišení bolesti včetně morfinu, ale výraznější úlevu jí nepřinesly. Až vaporizace konopí jí pomohla rychle, téměř okamžitě. Její slova „změnilo mi to celý život“ si pamatuji dodnes.
Od roku 2019 léčebné konopí předepisujete. Jaké byly vaše první zkušenosti?
Začátky předepisování byly spojeny s velkou nejistotou. Na jednu z prvních přednášek do Plzně tehdy přijel náš „konopný guru“, doktor Hřib, který nám radil, jak postupovat při preskripci i jak nastavovat dávkování. Odborné literatury i doporučených postupů bylo v té době naprosté minimum. Teprve později začaly vycházet specializované publikace o léčbě konopím a postupně se rozšířily také další možnosti podání, včetně extraktů a přípravků z nich připravovaných, jako jsou masti, kapky nebo čípky.
U kterých typů bolesti či konkrétních diagnóz podle vašich zkušeností přináší léčebné konopí nejvýraznější efekt?
Nejlepších výsledků dosahujeme u nočních bolestí, kde bývá efekt léčebného konopí nejvýraznější a lze zde využít i vyšší dávky THC. U denních obtíží saháme spíše po CBD nebo po vyrovnanějším poměru THC a CBD, přičemž účinek je v těchto případech více individuální. U některých nemocných samotné CBD nepostačuje, zvlášť pokud očekávají silnější úlevu od bolesti.
Nejvíce studií i praktických zkušeností potvrzuje přínos u neuropatické bolesti, tedy tam, kde je přítomno poškození nervového systému. Typicky jde o ischias, bolesti vycházející z míšních nervů, diabetickou neuropatii nebo obtíže po pásovém oparu.
Vidíte ve své praxi, že nasazení léčebného konopí umožňuje snížit dávky opioidních analgetik? Pokud ano, u jakého typu pacientů nejčastěji?
Pozoruji, že u nenádorové bolesti se nám daří dávky opioidů výrazně omezovat. Právě zde vnímáme léčebné konopí jako bezpečnější alternativu, případně jako vhodný doplněk, díky němuž lze spotřebu opioidů citelně snížit. Máme například mladou pacientku s poškozením míchy po úrazu, která sama požádala o postupné snižování opioidní léčby a její částečné nahrazení konopím. Výsledek byl velmi dobrý. V některých případech konopí zařazujeme také proto, abychom nemuseli dávky opioidů dále zvyšovat, zejména u nádorové bolesti. Právě zde se často potvrzuje, že vzájemná kombinace obou přístupů může přinést velmi účinný synergický efekt.
V čem spočívá hlavní rozdíl mezi klasickými analgetiky a konopím v léčbě chronické bolesti – z hlediska účinku i vedlejších efektů?
Pacientovi je třeba vysvětlit, že konopí má spíše slabší analgetický účinek, může ale významně pomoci se zlepšením spánku a s ovlivněním narušené psychiky při chronickém bolestivém stavu. Naprostá většina pacientů snáší konopí velmi dobře a ráno se probouzí odpočatá, bez pocitu „kocoviny“. Naproti tomu opioidy velmi často vedou k fyzické i psychické závislosti a jsou spojeny i s dalšími nežádoucími účinky, jako jsou nechutenství, zácpa, pokles imunity, sexuální dysfunkce, svědění nebo rychlý rozvoj tolerance, tedy postupná ztráta účinku.
Jak byste laikovi vysvětlil, co se v těle děje při užívání léčebného konopí? V čem je jeho mechanismus účinku specifický?
Teprve nedávno byly v lidském těle objeveny receptory (vazebná místa) pro kanabinoidy, stejně jako tělu vlastní kanabinoid – poeticky nazvaný anandamid (ananda v sanskrtu znamená blaženost, hlubokou radost). Na tato místa se vážou také látky z konopí, které užíváme. Neovlivňují přitom jen náladu, ale podílejí se také na regulaci tělesné teploty, metabolismu, příjmu potravy, spánku, imunitních reakcí a dalších funkcí.
Jak důležitý je poměr jednotlivých účinných látek a správné dávkování? Je právě individuální nastavení klíčem k úspěchu léčby?
V konopí jsou popsány stovky účinných látek. Kromě samotných kanabinoidů jde také o terpeny, které ovlivňují vůni, flavonoidy a další složky, jež dohromady vytvářejí komplexní účinek. V praxi sledujeme a uvádíme především obsah dvou hlavních látek – THC a CBD. Jejich poměr je bezpochyby důležitý, sám o sobě ale nevystihuje celkové a komplexní působení celé rostliny.
Kde jsou limity této terapie? Komu byste ji naopak nedoporučil?
Limity této terapie prakticky nejsou, vždy je ale třeba hledat takový poměr účinných látek, který bude vhodný pro konkrétního pacienta, a následně pečlivě sledovat, jak léčbu hodnotí a nakolik mu pomáhá zmírnit obtíže. S opatrností je třeba postupovat u psychiatrických onemocnění, kde vhodnost nasazení konzultujeme s ošetřujícím psychiatrem. Dále není léčba vhodná u těhotných a opatrnost je namístě také u pacientů s poruchou srdečního rytmu a u nemocných nízkého věku. V paliativní péči však bylo konečně povoleno konopí i v dětském věku.
Mají pacienti častěji obavy z možných vedlejších účinků, nebo spíše z nálepky spojené se slovem „konopí“?
Protože léčba konopím stále nese určité stigma, podobně jako opioidy, je třeba pacientovi srozumitelně vysvětlit, jak by mu konopí mohlo pomoci a jaké může mít vedlejší účinky.
Někdy vznikají situace, které jsou svým způsobem až anekdotické – když starší pacienti o konopí sami žádají a mladší jsou zděšeni. Jindy je to ale naopak a právě mladí příbuzní konopí pro své rodiče navrhují a doporučují.
Jak zmiňujete, léčebné konopí je stále pro část veřejnosti stigmatizované. Setkal jste se s nepochopením ze strany kolegů?
U lékařů, kteří o léčbě konopím něco vědí, spíše převládá snaha pacienty k nám doporučit. Ti, kteří této problematice vůbec nerozumějí, je naopak někdy odrazují, často i s použitím nesmyslných argumentů.
Jaký je váš názor na postih lidí, kteří si pěstují konopí pro vlastní léčebné účely? Měla by být legislativa přísnější, nebo naopak otevřenější?
Kriminalizace pěstování konopí pro potřeby pacientů je velmi smutná epizoda naší legislativy. Často se totiž týká lidí, kteří si konopí pěstují výhradně pro vlastní léčbu. Mají doma jen několik rostlin, přesto bývají udáni sousedy a následně odsuzováni i k nepodmíněným trestům. Pozitivní zpráva ale je, že ve světě se přístup ke konopí postupně zmírňuje a stále více zemí povoluje jeho využití pro léčebné i rekreační účely. Ve srovnání s legálně prodávaným alkoholem je přitom konopí z hlediska zdravotních i sociálních dopadů jednoznačně méně rizikové.
Může větší dostupnost legální léčby snížit rizika spojená s nelegálním pěstováním a nekontrolovanou samoléčbou?
Větší dostupnost léčebného konopí v lékárnách zvyšuje bezpečnost léčby. Produkty z legální distribuce totiž procházejí přísnou kontrolou mikrobiální čistoty, obsahu těžkých kovů i dalších rizikových látek. Současně lepší dostupnost pomáhá oslabovat i nelegální černý trh s touto látkou.
Nemůže být současná míra regulace paradoxně důvodem, proč část pacientů zůstává mimo kontrolovaný zdravotnický systém?
To nedokážu posoudit. Z naší zkušenosti ale naopak vidíme pacienty, kteří by uvítali legalizaci užívání. Část z nich je navíc připravena si léčbu hradit i sama, pokud za to získá ověřený, čistý a bezpečný produkt z lékáren.
Pacienti mají nárok až na 90% úhradu. Přesto o této možnosti často nevědí. Kde podle vás systém selhává?
Otázka úhrady léčebného konopí ze zdravotního pojištění souvisí především s tím, že jeho užívání je schváleno jen pro určité indikace a zároveň je mohou předepisovat pouze oprávnění lékaři. To v praxi pacientům přístup ke konopí výrazně komplikuje, protože často obtížně hledají lékaře, který ho může a zároveň umí předepsat. V posledním roce situaci alespoň částečně zlepšilo rozšíření preskripce i na praktické lékaře. Na druhou stranu je ale potřeba říct, že úhrada ve výši 90 procent ceny je velmi vstřícná – například v Polsku si pacienti léčebné konopí hradí plně sami.
Setkáváte se s regionálními rozdíly v dostupnosti léčby nebo dlouhými čekacími dobami?
Možnosti předepsání i samotného výdeje jsou v jednotlivých regionech velmi rozdílné. Preskripce je zatím z velké části soustředěna do ambulancí chronické bolesti, které ale v některých okresech vůbec nejsou dostupné. Omezený je navíc i počet lékáren, které léčebné konopí vydávají – ve většině případů jde především o větší nemocniční lékárny.
Je pro lékaře administrativně náročné léčebné konopí předepisovat? Odradí to některé vaše kolegy?
Administrativní náročnost je další z brzd předepisování léčebného konopí. Lékař musí mít atestaci z příslušného oboru, musí se registrovat na Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) a poměrně složitý je i samotný proces vystavení předpisu. Je přitom pozoruhodné, že u opioidů, tedy vysoce rizikových látek, je předepisování výrazně volnější a není omezeno ani odborností, ani diagnózou pacienta, ani atestací lékaře.
Existují nějaké postupy či nástroje, které celý tento proces zjednodušují?
Jak léčebné konopí předepisovat, to je v poslední době usnadněno díky dostupnosti příruček a návodů. Existují podcasty o konopí, byla vydána monografie Léčba konopím a předepisující lékaři pořádají semináře o konopné léčbě i možnostech předepisování. K lepší orientaci v této oblasti přispívají také specializované platformy, například mediGram, kde pacient nejprve vyplní vstupní dotazník, jeho případ posoudí tým odborníků a při vhodné indikaci navazuje vzdálená konzultace s lékařem.
Mění se postoj lékařské veřejnosti? Vidíte rozdíl mezi mladší a starší generací lékařů?
Přístup se nepochybně mění a léčba konopím je dnes přijímána výrazně otevřeněji než dříve. Odmítavé reakce už jsou spíše výjimečné.
Jak daleko jsme od toho, aby bylo léčebné konopí plně ukotveno ve standardních doporučených postupech?
Ukotvení léčby konopím naráží především na nedostatek důkazů v režimu evidence-based medicine (EBM). Důvodem je i to, že v tomto případě nezkoumáme účinek jedné konkrétní molekuly, ale celého komplexu látek. Proto také nelze účinek léčby jednoduše porovnávat s placebem a standardním způsobem ho měřit.
Myslíte si, že během příštích deseti let dojde k výraznému rozšíření indikací nebo změně legislativního rámce?
Myslím, že ano. Další zkušenosti s léčbou konopím u různých diagnóz a také systematické sledování nežádoucích účinků totiž postupně posouvají naše znalosti a rozšiřují možnosti jejího využití. Současně se zmírňují i legislativní restrikce týkající se užívání a předepisování této látky, k čemuž přispívá jak tlak odborné, tak laické veřejnosti.
Léčba bolesti je psychicky náročný obor. Jak si udržujete osobní pohodu?
Je to náročné, protože práce s pacienty s chronickou bolestí zdaleka neznamená jen samotnou medicínskou péči. Ve velké míře zahrnuje také psychologickou podporu, řešení sociálních obtíží a další související problémy. Mnoho těchto pacientů navíc trpí úzkostmi nebo depresemi, takže je tato práce často velmi vyčerpávající jak pro lékaře, tak pro sestry. Situaci příliš neusnadňuje ani elektronické zasílání receptů, které sice pacientům život zjednodušilo, ale pro nás znamená další administrativní zátěž – někdy jde i o desítky receptů denně. Před vyhořením mi pomáhá i práce na operačním sále a v intenzivní péči na oddělení ARO. Stejně důležité jsou pro mě i mimopracovní aktivity, především jízda na kole a pobyt na zahradě a v přírodě.
Jak bolest vnímáte vy osobně? Změnil se váš pohled za ta léta?
S přibývajícím věkem se člověk dokáže do pacientů vcítit ještě více. Sám mám bolesti zad i kolen, o to lépe rozumím zejména starším pacientům, kteří byli celý život aktivní, sportovali a najednou zjišťují, že už to nejde.
Přijde vám oblast bolesti plně prozkoumaná a popsaná, nebo je stále co objevovat a prozkoumávat?
Jak jsem již zmiňoval, léčbou bolesti se zabývám přes 30 let. Je zajímavé, že se v této oblasti prakticky neobjevují žádná nová analgetika, většinou se jen známé molekuly podávají v nových formách, například jako náplasti, cucací tablety nebo nosní spreje. Jedinou „novější“ látkou je dnes léčebné konopí, přestože v 19. století patřilo mezi často užívaná analgetika. Bolest je stále málo prozkoumaná a nelze ji exaktně měřit. Kromě biologické složky se na jejím vnímání podílejí také psychické a sociální vlivy. Jinak snášejí bolest ženy, jinak muži. Zpracování bolesti se liší i podle sociálního a příjmového postavení člověka, věku, rasy a dalších faktorů. Na objev nového a bezpečného analgetika ostatně čekáme už prakticky celé století.
Kdybyste se měl dnes rozhodnout znovu, šel byste cestou léčebného konopí, i kdybyste věděl, kolik kontroverzí a administrativy vás čeká?
I když je předepisování poměrně komplikované a často se stává, že nám lékárny volají s tím, že danou koncentraci nemají k dispozici, jsme za tuto novou, účinnou a relativně bezpečnou možnost léčby rádi.
A na závěr: co byste poradil mladým lékařům, kteří uvažují o specializaci v léčbě bolesti nebo paliativní medicíně?
Pokud je lékař komunikativní a empatický, může být léčba bolesti i paliativní péče velmi vděčným oborem, který přináší tu největší odměnu – možnost skutečně pomoci trpícímu člověku.
ŠTĚPÁN BEJVANČICKÝ
- V roce 1986 promoval na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Plzni, poté nastoupil na anesteziologicko-resuscitační oddělení jako anesteziolog.
- V letech 1989 a 1992 získal dvě atestace pro ARO. Následně se začal zabývat i léčbou bolesti a v roce 2006 získal atestaci z algeziologie a paliativní medicíny.
- Několik let působil i v hospici a podílel se na realizaci řady studií v léčbě bolesti.
- Od roku 1999 působí v Centru pro léčbu bolesti Fakultní nemocnice Plzeň, od roku 2019 taktéž jako primář ARO Bory a vedoucí Ambulance pro léčbu bolesti Bory při FN Plzeň, kde od téhož roku předepisuje léčebné konopí.
- Rovněž provozuje soukromou ambulanci v Třemošné, kde má další pacienty s bolestí.
- Je ženatý, má čtyři děti a je milovníkem lesa a bicyklu.
Dubnové číslo 5/2026 časopisu INTERVIEW si můžete zakoupit v elektronické verzi na digiport.cz
