Profesor Ondřej Viklický: Dramatické situace k medicíně patří – i k nefrologii

Chronické onemocnění ledvin patří k nejtišším, ale zároveň nejnebezpečnějším civilizačním chorobám. Přesto ho lze odhalit jednoduše: preventivním vyšetřením krve a moči. Přednosta Transplantcentra IKEM ONDŘEJ VIKLICKÝ v rozhovoru pro INTERVIEW mluví o pokroku v transplantacích, dramatických chvílích na sále i o tom, proč medicína nesmí zapomenout na lidskost. „Vyrovnání se se ztrátou funkce transplantované ledviny je pro pacienty složité i po mnoho letech,“ řekl.

Staráte se celoživotně o ledviny. Jak je může člověk udržet zdravé a na co si má dávat pozor?

To je jednoduché. Onemocnění ledvin je velmi často spojeno s civilizačními nemocemi. Proto životní styl a hlavně zdravé dietní návyky do určité míry brání vzniku obezity, cukrovky a hypertenze, a tak vlastně i onemocněním ledvin.

Aktuálně je v nefrologii velkým tématem chronické onemocnění ledvin a jeho včasné odhalení. Co to je a proč bychom ho měli řešit?

Chronická onemocnění ledvin jsou různé nemoci, které trvají více než tři měsíce a poškozují strukturu a funkci ledvin. Naši pacienti mají tedy sníženou funkci ledvin a také často bílkovinu nebo krev v moči. Neléčené onemocnění se projevuje postupným úbytkem funkce ledvin a v některých případech vede k selhání ledvin, které se pak musí léčit dialýzou nebo transplantací. Více než selháním ledvin jsou naši pacienti ohroženi předčasným úmrtím na kardiovaskulární nemoci. Dnes existují léky, které postup chronických onemocnění ledvin zpomalují, a tak i prodlužují život. Zachytit nemoci ledvin je přitom jednoduché, stačí vyšetřit krev a moč v rámci preventivní prohlídky.

Jaká jsou další onemocnění, která ledvinám hrozí?

Kromě civilizačních nemocí, které poškozují ledviny, jakými jsou cukrovka a hypertenze, jde nejčastěji o dědičná onemocnění, jakými je polycystóza, a také může jít o autoimunitní nemoci a glomerulonefritidy, které postihují často i mladší lidi.

Počkejte, můžete to vysvětlit?

Polycystóza je dědičné onemocnění, při kterém se v orgánech tvoří množství cyst. Tyto tekutinou naplněné dutinky postupně rostou, ničí zdravou tkáň a mohou vést až k selhání orgánu. Glomerulonefritida je zánětlivé onemocnění ledvin, které postihuje glomeruly, tedy mikroskopická cévní klubíčka. Tyto struktury fungují jako filtry, které čistí krev od odpadních látek a nadbytečných tekutin. Zánět narušuje schopnost ledvin správně filtrovat.

Jak moc musí být nefrolog psycholog a proč?

Myslím si, že každý lékař, který přímo pracuje s pacienty, musí také trochu rozumět jejich duši. To se určitě netýká jenom nefrologie. Pokud chcete pacienta úspěšně léčit, musíte navodit vzájemnou důvěru a rovněž rozumět obavám a steskům pacienta. Bez dobrého vztahu lékař–pacient nebudete úspěšní ani při léčbě jednoduchých nemocí, natož vzácných a obtížně řešitelných situací.

Jako nefrolog řešíte celou problematiku onemocnění ledvin až po jejich selhání. Když selžou, jaké mají pacienti možnosti a která z nich je tou nejideálnější?

Selhání funkce ledvin neznamená okamžitě konec. Pacient je ale odkázán na dialyzační metody nebo na transplantaci ledviny. Zatímco hemodialýza nebo peritoneální dialýza život zachraňují, nejlepším řešením je transplantace ledviny. Ta je vhodným řešením jenom pro čtvrtinu nemocných s nezvratným selháním ledvin, u ostatních jejich zdravotní stav transplantaci vylučuje. Transplantace by ale měla být provedena co nejdříve, ideálně v době, kdy je zahajována dialýza, a nejlépe od žijícího dárce, kdy lze operaci správně načasovat a také výsledky jsou nejlepší.

Dialýzu si mohou lidé provádět i doma?

Domácí dialýza je vhodným řešením pro některé pacienty. Pacienti mohou mít doma dialyzační přístroj nebo si doma provádí peritoneální, tedy břišní, dialýzu. Výhodou domácí dialýzy je nezávislost na dialyzačním středisku, pacient je samostatnější, a kvalita jeho života je proto vyšší. Jde ale jen o malé procento ze všech nemocných léčených dialyzačními metodami.

Letos jste v IKEM oslavili 60 let od první úspěšné transplantace ledvin. Jak to tehdy bylo a co to znamenalo pro transplantační programy v Československu?

První transplantace ledviny byla provedena v roce 1962 v Hradci Králové, ale nebyla úspěšná. Dne 21. března 1966 po dlouhé a náročné přípravě celého týmu včetně zahraničních stáží a nácviku operací na zvířatech byla provedena transplantace u mladého pacienta, kterému dala ledvinu jeho matka. Pacient přežil s novou ledvinou tři roky, což byl na tu dobu unikát, maminka Blažena s jednou ledvinou se dožila 86 let. Díky tomu začal systematický rozvoj transplantačních programů, kdy zkušenosti získané u pacientů po transplantaci ledviny jsou využívány i u dalších transplantací jater, srdce, slinivky nebo plic. Skutečný transplantační boom nastal až v devadesátých letech a s počátkem nového milénia.

Jak dlouho funguje ledvina po transplantaci? A daří se tu dobu prodlužovat a proč?

Transplantovaná ledvina od žijícího dárce nebo mladého dárce po smrti mozku nyní funguje 25 let. Pokud je ledvina odebrána od dárce staršího a s řadou nemocí, funguje 15 let. Ale i to je dlouhá doba, která nemocným život prodlužuje a zkvalitňuje. Během desetiletí se životnost transplantovaných ledvin podstatně prodloužila, především v důsledku nových postupů a léků, které brání odhojovacím reakcím.

Jak je to s žijícími dárci ledvin? Mají se darování bát? A je žijící dárcovství lepší než dárcovství od zemřelých dárců?

Transplantace od žijících dárců má rozhodně nejlepší výsledky, ledvina je kvalitnější a operace je plánována. Proto by hlavně mladší pacienti měli usilovat o to, aby se v jejich rodině nebo blízkém okolí našel vhodný dárce. Rizika pro dárce jsou velmi malá a pečlivé vyšetření před operací slouží k tomu, abychom uměli vyloučit vznik závažných komplikací i v dlouhém horizontu. K tomu slouží různé predikční modely, které využíváme. Mnoho potenciálních dárců nakonec neschválíme, protože mají rizika vyšší, než my akceptujeme.

V čem se obor nejvíc posunul za poslední léta?

Obor nefrologie v současné době zažívá bouřlivé období. Objevily se nové léky, které zpomalují postup chronických onemocnění ledvin, nové a nové léky jsou uváděny na trh pro nemocné se vzácnými nemocemi, jež přitom v minulosti nebyly vůbec léčitelné, a další léky jsou s nadějemi testovány v klinických studiích. I po transplantaci dnes máme nové postupy, které umožňují transplantaci pacientům, u nichž to dříve nebylo vůbec možné.

Byl jste někdy svědkem nějaké dramatické situace po transplantaci?

Dramatické situace k medicíně patří – i k nefrologii. Několik let jsem strávil jako lékař na jednotce intenzivní péče, kde byli hospitalizování pacienti po transplantaci ledviny, a zvláště v devadesátých letech, kdy jsme neměli k dispozici účinné terapie k prevenci a léčbě některých komplikací, nebyla o dramatické chvilky nouze. Mezi ně patřilo například prasknutí transplantované ledviny při těžké odhojovací reakci. Jako mladý lékař v IKEM jsem měl v noční službě na starosti také koordinaci samotné transplantace ledviny, takže jsem například zastavoval letadlo na ranveji, aby se mohla naložit ledvina pro pacienta v Košicích. To byly opravdu dávné časy.

Co bývá po transplantaci pro pacienty složité? A co jim naopak dělá největší radost?

Největší radost mají, když odcházejí s funkční ledvinou domů a nejsou odkázáni na dialýzu. Nejvíce se naopak obávají, že o svou novou ledvinu přijdou. Vyrovnání se se ztrátou funkce transplantované ledviny je pro pacienty složité i po mnoho letech.

Jaká jsou největší etická dilemata kolem přidělování orgánů?

Ledvina zemřelého dárce je přidělována podle předem určeného klíče, postup je definován a počítačový algoritmus je v ruce Koordinačního střediska transplantací. Lékaři transplantačních center mají jenom možnost jednotlivou nabídku ledviny odmítnout, pokud si myslí, že není pro jejich pacienta vhodná.

IKEM je známý párovými výměnami orgánů, řetězovými transplantacemi, kdy se sice někdo z rodiny nebo blízkých rozhodne darovat, ale nemůže darovat blízkému kvůli shodě. Takže se zapojí do výměny s jiným párem dárce–příjemce nebo se připojí k vašemu nekonečnému řetězu. Můžete vysvětlit, jak to funguje?

Tyto transplantace od žijících dárců jsou prováděny mezi dvojicemi dárce–příjemce, kdy u příjemce není transplantace možná, protože má protilátky proti svému původnímu dárci. Počítačový program pak nalezne vhodné dvojice mezi těmito pacienty a dárci. Může je sestavit i do řetězu, pokud je k dispozici altruistický dárce (dobrovolník, který nabídne darování ledviny cizímu člověku bez nároku na odměnu, pozn. red.). Na konci řetězu je pak dárce ledviny, jehož příjemce už ledvinu dostal od jiného dárce a on teď slouží k přemostění pro další segment operací, který bude proveden v budoucnu.

Co je dnes v transplantologii nejtěžší? Právě technika, organizace, nebo práce s lidmi?

Práce s lidmi je těžká disciplína bez ohledu na obor, kterému se věnujete. Souvisí i s organizací transplantačního programu. Lze to připodobnit k řízené letadlové lodě, ta nezastaví na místě a také se špatně otáčí. Nejtěžší je příprava úspěšné transplantace u zdánlivě ztracených případů, těžké chvíle byly i v době covidové pandemie, kdy jsme nevěděli, zdali vůbec můžeme pokračovat v transplantacích.

Dá se vůbec spočítat, kolik lidí se na transplantacích podílí? A kdo všechno se zapojuje?

To jsou velké desítky lidí. Od chirurgů, nefrologů, intenzivistů, imunologů, patologů přes zdravotní sestry, koordinátory, sanitáře až po řidiče sanitek nebo piloty vrtulníků a nesmíme zapomenout na velkou práci, které odvádějí týmy v dárcovských nemocnicích. Transplantační programy do určité míry odrážejí kvalitu zdravotnických systémů v jednotlivých zemích a jsem rád, že patříme mezi špičku v Evropě i na světě.

Jaká je budoucnost transplantací a nefrologie? Co přinese budoucnost a bude znamenat přelom v léčbě ledvin?

Očekáváme dva trendy. Bude ubývat pacientů, kteří transplantace ledviny potřebují, protože již nyní existují léky, jež povedou k vyléčení nebo alespoň stabilizaci jejich choroby. Na druhou stranu budou dále existovat pacienti, pro které budou transplantace obtížně dosažitelné, protože jejich zdravotní stav, nehledě na mladší věk, úspěšnou transplantaci vylučuje. U nich budou existovat nové léky a postupy, které transplantaci umožní. Svoji roli mohou sehrát i xenotransplantace ledviny od geneticky upravených prasat.

Je nějaký mýtus o transplantacích nebo v nefrologii, který vás už vyloženě unavuje?

Ty existují a budou existovat. Lidé si například představují, že transplantace provádí jeden chirurg, a zapomínají na to, že každý z nás, profesionálů v transplantacích, je jen jedním dílkem puzzle, které dohromady tvoří obraz transplantační medicíny. Bez kolegů by nikdo z nás nedokázal nic.

Jak se medicína změnila od 90. let, kdy jste začínal?

V devadesátých letech jsme se stále učili, jak řešit infekční komplikace a jak léčit odhojení transplantovaného orgánu. To platilo pro většinu případů. Nyní řešíme, jak identifikovat pacienty, kteří nebudou profitovat z běžných postupů, jež fungují u 95 procent případů. Vybavení nemocnic přístroji bylo jiné, dnešní generace lékařů spoléhá daleko více na zobrazovací metody a nepřebernou šíři dostupných laboratorních metod, které jim velmi pomáhají v diagnostice. Zjevně to zlepšuje výsledky péče. Rovněž dostupnost nových léků je nepřeberná. Na druhou stranu začínají mít někteří mladší lékaři problém s pacienty promluvit. Medicína se velmi technizuje a zapomíná se na to, že pacient je také člověk a nejenom objekt našich diagnostických a léčebných strategií.

Jak moc transplantologii a nefrologii posouvá umělá inteligence a co naopak nikdy nenahradí?

Do našeho oboru inteligence se zatím přibližuje plíživě a pomalu. Je obsažena v algoritmech molekulárních vyšetření biopsií transplantovaných orgánů, ale v budoucnu očekáváme její větší zapojení v histologické diagnostice a nových algoritmech při alokaci orgánů příjemcům. Robotická chirurgie je v našem oboru teprve v plenkách, ale větší samostatnost přístrojů je dobře představitelná. Lidská zkušenost a vynalézavost budou stále důležité, ale je možné, že v budoucnu bude umělá inteligence lékařům navrhovat zcela nové postupy. Ale nakonec jen lékař rozhodne, jakou cestou se vydat.

Co je podle vás největší administrativní absurdita českého zdravotnictví?

Některé léky mohou předepisovat jen specialisté a pacient je nemůže dostat od svého praktického lékaře nehledě na doporučení od specialisty. Ten pak zcela zbytečně ztrácí čas zcela banálními věcmi. Systém schvalování léků revizními lékaři by rovněž zasluhoval revizi. Někdy musíme zaměstnat několik asistentek a kolegů, abychom vyhověli požadavkům při předpisech již běžných a také levných léků jenom proto, že nebyla provedena změna nějaké vyhlášky.

Byl někdy moment, kdy jste chtěl s medicínou skončit?

Zatím si udržuji optimismus. Umění medicíny je dar, se kterým by se mělo nakládat opatrně i v situacích, kdy se nedaří.

A na co jste naopak opravdu hrdý?

Hrdý jsem na své studenty, kteří získávají řadu ocenění, na náš tým Kliniky nefrologie nebo Transplantační laboratoře, na naše zapojení do významných mezinárodních projektů a publikace v prestižních časopisech i na IKEM jako takový, protože umožňuje provádět nejlepší medicínu a klinický výzkum v našich oborech široko daleko.

Jak vás vnímají doma? Jako profesora, nebo jako člověka, který občas přijde pozdě na večeři?

To byste se museli zeptat mé ženy a dětí. S pozdními příchody domů ale máte pravdu, všichni si asi už zvykli.

Kdyby dnes dvacetiletý Ondřej Viklický nestudoval medicínu, co by dělal?

Asi bych nakonec vystudoval přírodovědeckou fakultu, kam jsem původně nebyl přijat, a věnoval se více imunologii, která mě bavila i na gymnáziu a kdy byl pro mě velkou inspirací můj otec, který se tomuto oboru zabýval jako vědecký pracovník v Akademii věd. Nebo bych dělal něco jiného… Devadesátky byly roky velkých možností.

ONDŘEJ VIKLICKÝ

• Přednosta Transplantcentra, Kliniky nefrologie a vedoucí Transplantační laboratoře v Institutu klinické a experimentální medicíny. Patří k nejvýznamnějším českým odborníkům v oblasti nefrologie a transplantace ledvin.
• Narodil se v roce 1966 v Praze.
• Po absolvování Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy nastoupil v roce 1991 do IKEM. V roce 1994 složil atestaci I. stupně z vnitřního lékařství, v roce 1998 nástavbovou atestaci z nefrologie. V letech 1997–1998 absolvoval odbornou stáž v transplantační laboratoři univerzity v německém Essenu. V roce 1999 obhájil kandidátskou disertační práci na téma terapeutického ovlivnění chronické rejekce v experimentálním modelu. Habilitoval se v roce 2005 prací zaměřenou na mechanismy vzniku a progrese chronické transplantační nefropatie a byl jmenován docentem. Profesorem vnitřního lékařství Univerzity Karlovy se stal v roce 2009.
• V IKEM působil nejprve jako lékař klinického oddělení a jednotky intenzivní péče, následně jako zástupce vedoucího klinického oddělení. V letech 2002–2005 vedl dialyzační program, poté se stal vedoucím klinického oddělení a od roku 2007 stojí v čele Kliniky nefrologie. Od roku 2005 zároveň vede Transplantační laboratoř. V roce 2021 se stal přednostou Transplantcentra IKEM.
• Profesně se specializuje na transplantace ledvin, molekulární patologii, transkriptomiku a výzkum transplantační tolerance. Podílel se na řadě národních i mezinárodních výzkumných projektů a evropských konsorcií zaměřených na transplantologii.
• Je členem řady českých i mezinárodních odborných společností, mimo jiné ERA, ESOT a The Transplantation Society. Působil také v evropských pracovních skupinách zaměřených na transplantace a dlouhodobě se věnuje organizaci odborných kongresů, sympozií a postgraduálního vzdělávání. Je iniciátorem Školy transplantační medicíny a Česko-rakouských nefrologických sympozií. Publikoval více než 300 odborných prací evidovaných v databázi PubMed, je autorem a spoluautorem několika odborných monografií včetně publikace Transplantace ledviny v klinické praxi, oceněné Cenou Grada. Za svou vědeckou práci získal řadu odborných ocenění doma i v zahraničí. Vedle klinické a vědecké práce se dlouhodobě věnuje pedagogické činnosti a výchově mladých lékařů a vědců, 16 jeho studentů již obdrželo titul Ph.D. Rovněž se věnuje popularizaci oboru nefrologie.
• Je ženatý, má tři děti. Ve volném čase se věnuje tenisu, lyžování a enologii.