Pokroky moderní medicíny otevírají nové možnosti, jak zlepšit prevenci rakoviny děložního čípku. Přesto je však v České republice každoročně diagnostikováno přibližně 800 nových případů tohoto onemocnění a okolo 300 českých žen v jeho důsledku umírá. Lze tuto smutnou statistiku zvrátit?
V České republice dochází dlouhodobě ke zřetelnému poklesu výskytu karcinomu děložního hrdla a klesá i počet žen, které na toto onemocnění umírají. Pokles takzvané incidence (nově nemocní za daný časový úsek) je poměrně prudký - mezi roky 2011 a 2020 činil 23,8 %. Mortalita, tedy úmrtnost, tuto křivku bohužel nekopíruje a klesá jen mírně - v uvedeném období činil pokles 9,9 %. Ačkoliv se situace zlepšuje, v mezinárodním srovnání poměru mortalita/incidence zhoubných nádorů děložního čípku si naše země příliš dobře nestojí. Podle vyhodnocení z roku 2021 zaujímá Česká republika 12. nejhorší místo v Evropě. "Hlavní příčinou je to, že zejména ženy po ukončení reprodukčních plánů nechodí na preventivní prohlídky ke gynekologovi, případně na ně chodí sporadicky. Zásadní je, aby se preventivních prohlídek účastnila celá cílová populace," uvádí MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP.
Každé dva roky chodí na prevenci tři čtvrtiny žen
Součástí preventivních opatření je očkování proti virům HPV, které rakovinu děložního čípku způsobují, i pravidelné kontroly u gynekologa, na něž mají v České republice nárok všechny ženy starší 15 let. Každoročně na tyto prohlídky dochází 50-60 % žen ve věku od 25 do 59 let. V roce 2021 činila účast 56,3 %. Ve dvouletém intervalu je statistika preventivních návštěv u gynekologa výrazně lepší, pohybuje se v uplynulém desetiletí od 70 do 75 %. V roce 2021 chodilo ke gynekologovi každé dva roky 72,9 % žen v uvedené věkové kategorii. V jiných vyspělých zemích je tříletý, nebo dokonce pětiletý interval mezi preventivními prohlídkami poměrně běžný. Kde je tedy zakopaný pes?
Jak je možné zlepšit screening rakoviny děložního čípku v ČR?
"Důvody pro nelichotivé výsledky jsou dva: používání cytologického stěru jako hlavní vyšetřovací metody, která má ale limitovanou citlivost pro záchyt předrakovinových změn i rakoviny, a nedostatečná účast žen na preventivních kontrolách. Pokles účasti je patrný zejména ve věkové skupině žen ve věku 50+, kde v některých regionech klesá účast až na pouhých 30 %. Řešením by bylo výraznější zapojení vysoce citlivého HPV DNA testu do systému preventivních kontrol u žen ve věku nad 30 let, prodloužení intervalů opakování testů u negativně vyšetřených žen a naopak zvýšení frekvence kontrol u pozitivně testovaných žen. Aktivní zvaní zdravotními pojišťovnami selhává, vhodnější by byla pozitivní motivace k preventivním kontrolám, nebo naopak penalizace těch, kteří hrazené preventivní kontroly nenavštěvují," nastiňuje možná zlepšení účinnosti screeningu onkogynekolog prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D., z Onkogynekologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty v Praze.
V ČR zatím mají nárok na HPV DNA test jen ženy ve věku 35 a 45 let
Zmíněný HPV DNA test dokáže detekovat lidské papilomaviry, které způsobují rakovinu děložního čípku - lze díky němu tedy odhalit riziko vzniku zhoubného onemocnění a to i mnoho let před jeho vypuknutím. V řadě vyspělých zemí se test stal nedílnou součástí screeningu a ženy po 30. roce jej podstupují v pravidelných intervalech. Každých pět let jej absolvují například ve Francii, v Itálii, ve Španělsku či v Austrálii, každé tři roky v Německu, Švédsku či Velké Británii. U nás došlo k rozšíření screeningu o HPV DNA test v roce 2021. Návrh klinického doporučeného postupu vypracovaný v letech 2020-2022, který představila prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., na říjnové konferenci PREVON, hovoří o pokračování jednoročního intervalu cytologického screeningu podpořeného HPV testem ve věku 35 let (+364 dní) a 45 let (+364 dní) s tím, že až po šestiletém období budou vyhodnocena data k případnému dalšímu rozšíření HPV testace. V současnosti mají ženy možnost podstoupit test HPV zdarma jen v uvedených věkových kategoriích. Přesto však přibližně třetina z nich otestována nebyla. Přínosem HPV testů se zabývala také česká studie LIBUŠE, která ukázala, že kombinace HPV DNA testu a cytologického stěru má 4krát vyšší schopnost detekovat závažné přednádorové změny děložního čípku ve srovnání s tradičním postupem založeným pouze na samostatném cytologickému stěru. Zajímavým zjištěním studie ovšem bylo, že ve skupině žen s průměrným věkem 47 let bylo identifikováno nejvíce opakovaných infekcí - tzv. reinfekcí. Tyto výsledky potvrzují, jak je testace důležitá právě ve vyšším věku.
Cytologii mohou ženy podstoupit každý rok, má ale omezenou citlivost
V České republice je zatím hlavní screeningovou metodou cytologický stěr, který u nás mohou ženy podstoupit zdarma každý rok. Jde o nástroj, díky kterému lze zavčasu zjistit přednádorové změny anebo časné stádium rakoviny děložního čípku, a řešit tyto stavy v době, kdy ještě léčba není tolik komplikovaná. Jedná se ovšem o metodiku s omezenou citlivostí. "Falešná negativita je 15-40 %. Je tedy zřejmé, a dokládá to i řada studií z Evropy i USA, že část žen, které chodí na pravidelné kontroly, může mít rakovinu děložního čípku kvůli neadekvátnímu vyhodnocení cytologie. Díky tomu je snaha o transformaci našeho systému preventivních kontrol a zapojení vysoce citlivého testu detekujícího HPV DNA," vysvětluje profesor Sláma. Data ukazují, že více než 40 % žen se zhoubným novotvarem hrdla děložního, které absolvovaly výkon u gynekologa do 1 roku před diagnózou, mělo abnormální výsledek screeningové cytologie. To znamená, že 60 % abnormální výsledek nemělo.
Zdraví je investicí do budoucnosti
Ve všech oblastech lidského zdraví platí, že prevence se vyplatí nejen ze zdravotního hlediska, ale i z toho ekonomického. Nejinak je tomu také u rakoviny děložního čípku. "Průměrná cena jednoho HPV testu je cca 1000-1200 Kč, průměrná cena léčby pokročilého stadia rakoviny děložního čípku je při využití moderní biologické léčby cca 1,2-2 miliony korun za rok. Jednoduchou matematikou lze dopočítat, že na léčbu jedné pacientky, navíc s omezenými možnostmi vyléčení, připadne asi 1000-1500 testů, které by mohly pomoci onemocnění zabránit ještě ve stadiu předrakovinových změn. Preventivní kontroly jsou u nás zcela zdarma a jejich ignorace je tak ještě více nepochopitelná," upozorňuje onkogynekolog Sláma. Ženy, které nemají na hrazený HPV DNA test nárok, si mohou toto vyšetření uhradit jako samoplátkyně. Negativní výsledek jim přinese uklidnění na mnoho let dopředu, pozitivní naopak znamená důležité upozornění, že se nacházejí v riziku. "Současný stav je bohužel výsledkem kompromisu. Pevně doufám, že jde o stav přechodný, kdy se postupně změní původně cytologický screening na screening založený na HPV testu," věří profesor Sláma, že nastane v oblasti screeningu posun po vzoru jiných evropských zemí.
Důležitá je osvěta
"Je pravděpodobné, že např. populace z vyloučených lokalit prevenci zanedbává. Osvěta nejen ve školách by určitě pomohla," domnívá se MUDr. Vladimír Dvořák. Důležitost šíření informací o možnostech prevence zdůrazňuje i profesor Jiří Sláma. "Osvěta je důležitá vždy, zejména v situaci, kdy můžeme značnou část populace ochránit díky dobrovolnému očkování proti HPV. Máme k dispozici jednoznačně pozitivní data o vysoké účinnosti očkování proti HPV, máme v ČR skvěle nastavený systém očkování, ale bohužel čím dál méně dívek a chlapců je očkováno. Důvodem je významná protivakcinační nálada ve společnosti a pocit zbytečnosti takového zdravotnického úkonu. Přitom samotné očkování dokáže zabránit minimálně 70 % případů rakoviny čípku a má současně zanedbatelné množství nežádoucích účinků," připomíná Sláma další podstatnou složku preventivních opatření a dodává, že druhá úroveň je osvěta o nezbytnosti pravidelných gynekologických preventivních kontrol. Třebaže je více pacientek, které kontroly ignorují, z nízkopříjmových skupin, jde rovněž o ženy vyššího věku. "Oproti jiným zemím není v našich podmínkách tolik patrná sociálně-ekonomická vyhraněnost pacientek s nádory děložního čípku. Mezi nemocnými jsou jak bohaté, tak chudé, jak vzdělané, tak nevzdělané ženy," dodává onkogynekolog Sláma.
